Karta zgłoszeniowa do konkursu „Moja szansa”:

Imię i nazwisko autora filmu:
Adres zamieszkania:
Telefon:
Adres e-mail:

Tytuł filmu:

Proszę zaznaczyć, których Programów Operacyjnych dotyczy zgłaszany film?
⁪ Programu Kapitał Ludzki;
⁪ Programu Regionalnego;
⁪ Programu Innowacyjna Gospodarka;
⁪ Programu Infrastruktura i Środowisko;
⁪ Programu Rozwój Polski Wschodniej;
⁪ Programu Europejskiej Współpracy Terytorialnej.

O jakim projekcie/projektach opowiada film? (proszę podać nazwę projektu/projektów oraz jego/ich krótki opis).

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Proszę krótko opisać zmiany, jakie Fundusze Europejskie wywarły na bohaterze/bohaterach filmów?

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

W jakiej gminie realizowany był projekt/projekty, o których opowiada film?

………………………………………………………………………………….

Jeśli w filmie wykorzystany został podkład muzyczny, proszę podać tytuł utworu oraz jego autora:
Tytuł: 
Autor: 

Oświadczam, że jestem autorem zgłaszanego filmu, posiadam do niego prawa autorskie i upoważniam Organizatora Konkursu (TVP S.A.), bez ograniczeń co do terytorium, czasu, liczby egzemplarzy, do:
- emisji filmu na antenie TVP w ramach  programu telewizyjnego „Twój Fundusz, Twoja Szansa” oraz publiczne udostępnienie dla nieograniczonej liczby osób w internecie (na stronie internetowej Organizatora oraz w serwisie YouTube);
- wykorzystania filmu w celach informacyjnych, edukacyjnych i promocyjnych Fundusze Europejskie poprzez utrwalanie i zwielokrotnianie w całości lub w części poprzez wytwarzanie egzemplarzy jakąkolwiek techniką (w tym drukarską i cyfrową); wprowadzanie do obrotu, użyczenie lub najem oryginału lub egzemplarzy; rozpowszechnianie poprzez publiczne udostępnienie w taki sposób, aby każdy mógł mieć do nich dostęp w czasie i miejscu przez siebie wybranym, w szczególności przez wprowadzanie do pamięci komputera i umieszczanie w sieci internetowej wraz z możliwością sporządzania wersji obcojęzycznych oraz udzielenia w tym zakresie sublicencji Ministerstwu Rozwoju Regionalnego.

Oświadczam, że posiadam zgodę osób występujących w filmie na upublicznienie ich wizerunku.

…………………………………………………                                                                        
(data i miejsce, czytelny podpis)

Projekt realizowany w ramach konkursu dotacji organizowanego przez Ministerstwo Rozwoju Regionalnego,
współfinansowanego ze środków Unii Europejskiej w ramach Programu Operacyjnego Pomoc Techniczna.